Wil je voordat je een afspraak maakt al weten of je wel of niet in aanmerking komt voor een massage bij ons op basis van je gezondheid? Vul dan het onderstaande formulier in waardoor je voorafgaand al een beeld krijgt of de massage wel kan doorgaan bij ons.

Voorscreening contra-indicaties

Bij deze voorscreening krijg je inzicht of je mogelijkerwijs een contra-indicatie hebt op een massage(techniek). Je kunt de onderstaande vragen beantwoorden. Indien je geen contra-indicatie hebt, kun je dit formulier niet toesturen. Indien je wel een contra-indicatie hebt, kun je het formulier ter beoordeling toesturen naar Stichting Massage Community. Dit voorkomt teleurstelling na het reserveren van de massage. Bovendien zorgt dit ervoor dat het risico op een negatief effect van de massage beperkt word.
Heb je problemen met je bloeddruk?(*)

Ongeldige invoer

Heb je last van flauwtes of flauw vallen?(*)

Ongeldige invoer

Heb je een ziekte en/of aandoening?(*)

Ongeldige invoer

Gebruik je medicatie? (Anti-conceptie telt niet mee)(*)

Ongeldige invoer

Gebruik je anti-biotica?(*)

Ongeldige invoer

Gebruik je anti-depressivia?(*)

Ongeldige invoer

Is er een pacemaker aanwezig?(*)

Ongeldige invoer

Heb je trombose?(*)

Ongeldige invoer

Heb je spataderen?(*)

Ongeldige invoer

Heb je allergieën? (*)

Ongeldige invoer

Ben je Zwanger op dit moment?(*)

Ongeldige invoer

Zijn er andere medische zaken?(*)

Ongeldige invoer

Bedankt voor je voorscreening. Op basis van de door jouw gegeven antwoorden zijn er op dit moment geen contra-indicaties welke een risico kunnen vormen om de massage te ontvangen. Mocht er toch iets tussentijds wijzigen, is het altijd goed dit aan te geven bij de dienstdoende masseur en/of supervisor.
Welke medicatie gebruik je?
Ongeldige invoer

Welke aandoening(en) heb je?
Ongeldige invoer

Hoe vaak val je flauw en in welke situaties?
Ongeldige invoer

Kun je toelichten waar je de spataderen hebt lopen en of dit ook in het te behandelen gebied is?
Ongeldige invoer

Hoe lang ben je zwanger?
Ongeldige invoer

Waar ben je allergisch voor?
Ongeldige invoer

Je gaf aan dat er iets anders was op het medisch vlak, je kunt dat hier toelichten:
Ongeldige invoer

Ik zou je graag willen bereiken om een terugkoppeling te geven op je screening. Zou je hieronder je contactgegevens willen invullen?
Naam:(*)
Ongeldige invoer

E-mail:(*)
Ongeldige invoer

Telefoonnummer:(*)
Ongeldige invoer

Welke massage(s) wil je reserveren?(*)
Ongeldige invoer

Hier heb je nog ruimte voor vragen/opmerkingen:
Ongeldige invoer